AKTA KELHIRAN AJI TRIONO

CSL

PENCATATAN SIPIL

(WARGA NEGARA INDONESIA)

PURBALINGGA

KUTIPAN

AKTA KELAHIRAN

NOMOR : 12.460/TP/2003

Dari daftar…………………………………………………….Umum……………………………………………………………………tentang

Kelahiran menurut stlbd 1920 Nomor 751.jo1927 No 567 di Purbalingga

Ternyata bahwa di Purbalingga …………………………………pada tanggal sebelas nopember …………………………

Seribu Sembilan ratus Sembilan puluh Sembilan telah lahir :

………………………………………………………………….AJI TRIONO…………………………………………………………………………….

Anak laki-laki dari pasangan suami istri bernama Sukardi dan Suyati…….

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini

                                                                           Purbalingga tanggal 14 Agustus

                                         Dua ribu tiga

Kepala Dinas Kependudukan

                                                                                                                             Dan Ketenagakerjaan

Kab. Purbalingga

P.U.R.W.A.NT.O.SH.MM